Terapie Riabilitative e Progetti per l'Autismo

Premessa

Queste linee sono finalizzate all'organizzazione dei servizi, secondo il modello metodologico della scansione "individuare, valutare, trattare" e in relazione alla complessità dell'inquadramento teorico e nosografico dell'autismo infantile. Seguendo la classificazione ICD 10 e DSM - IV, l'autismo infantile rientra nel capitolo dei Disturbi Generalizzati di sviluppo; in questa categoria sono compresi anche l'Autismo atipico, la sindrome di Asperger, la sindrome di Rett, la sindrome disintegrativa dell'infanzia e il Disturbo Pervasivo di Sviluppo non altrimenti specificato (PDD-NOS). Si tratta di patologie di grande rilievo scientifico e di grande peso sul destino di salute dei soggetti colpiti ma di limitata portata epidemiologica.

I Disturbi Generalizzati di Sviluppo sono un gruppo di sindromi che condividono alcuni aspetti clinici, ma riflettono probabilmente eziologie diverse. Il loro esordio risale alla prima infanzia ed è associato a modalità caratteristiche di ritardate e ridotte capacità sociali, comunicative e cognitive di base. La patologia autistica viene considerata come una alterazione precoce e globale di tutte le funzioni essenziali per il processo evolutivo del bambino, con la compresenza di sintomi, la cui comparsa nei primi tre anni di vita è così caratterizzata:

- compromissioni qualitative dell'interazione sociale; - compromissioni qualitative nella comunicazione; - modelli di comportamento, interessi e attività limitati, ripetitivi e stereotipati.

Questo inquadramento della patologia autistica supera la visione dell'autismo come patologia primitivamente affettiva e relazionale, facendo emergere l'espressione di una patologia neuropsichiatrica ad andamento cronico e fortemente disabilitante.

Si sottolinea come l'espressione fenotipica dell'autismo e delle condizioni ad esso collegate copre una gamma di abilità di sviluppo di ampio spettro e di diversi gradi di gravità. Questa variabilità di presentazione e la natura dei sintomi che definiscono l'autismo rende difficile la definizione delle procedure cliniche. La valutazione deve quindi coprire sistematicamente diverse aree: storia dello sviluppo della patologia, valutazione psicologica, esami strumentali e laboratoristici e approfondimenti neuropsichiatrici, neuropsicologici e neuromotori.

La diagnosi formale di autismo prima dei due anni è difficile e le descrizioni cliniche confermano differenti modalità di esordio della sintomatologia: alcuni bambini sembrano presentare uno sviluppo normale prima della comparsa dei sintomi mentre altri bambini presentano sintomi evidenti fin dal primo anno di vita.

Occorre sottolineare l'importanza di differenziare i segnali che determineranno disturbi dello sviluppo in cui prevale il danno biologico, dai segnali che determineranno disturbi di personalità, in cui il dato affettivo relazionale assume importanza maggiore. A tutt'oggi l'analisi dell'andamento dei casi si rivela scarsamente utile, perchè vi sono troppo pochi studi sulla storia di adulti con un'inequivocabile disturbo di personalità evitante, schizoide, schizotipico.

Superata la teoria dell'autismo come esclusivo disturbo precoce dell'interazione madre-bambino si apre il problema sul piano diagnostico di effettuare la diagnosi differenziale tra disturbi affettivo-relazionali e disturbo autistico su base organica. I servizi sanitari, educativi e sociali dovranno attrezzarsi culturalmente ed operativamente per affrontare questa patologia in un'ottica di collaborazione e supporto della famiglia, anche attraverso interventi che contrastino e riducano il più possibile gli esiti disabilitanti della affezione ponendo fra gli obbiettivi terapeutici ed assistenziali la conquista delle autonomie e il raggiungimento di una miglior qualità della vita sia dei soggetti colpiti che delle loro famiglie.

Processo valutativo e diagnostico

Il confine tra patologia della comunicazione e della interazione sociale con la patologia della relazione, corrisponde al limite fra le patologie di tipo autistico ed i disturbi dell'affettività. Questo confine pare alle volte di difficile demarcazione sopratutto in prima infanzia, perchè i disturbi della comunicazione e della interazione sociale, interferendo nel naturale scambio affettivo ed emozionale fra bambino e figura materna, determinano difficoltà nella relazione fra bambino e genitori. Occorre cautela nella diagnosi formale dei bambini di età inferiore a tre anni, con un periodo di osservazione sulla natura e sulla evoluzione dei disturbi, utilizzando appropriati protocolli di valutazione differenziale potranno indirizzare verso una diagnosi certa.

Per la valutazione dell'autismo è indispensabile attuare un approccio interdisciplinare e integrato, nell'ambito del quale è auspicabile che il pediatra di base abbia un rilievo sempre maggiore sia come fonte di invio di casi sospetti sia come soggetto che collabora al trattamento.

Le valutazioni neuropsicologiche e quelle relative alla comunicazione sono quelle più frequentemente usate, e assieme alla valutazione del comportamento e ad altri tipi di osservazione, forniscono le basi per i programmi di intervento.

Queste considerazioni portano ad affermare la necessità di eseguire in ogni caso una valutazione globale del bambino con particolare riguardo alla fascia di età compresa fra 0 e 3 anni.

La programmazione sanitaria deve quindi riaffermare la necessità di focalizzare l'attenzione dei Servizi sulla fascia 0-3 anni allo scopo sia di fare diagnosi precoce di autismo sia di individuare altrettanto precocemente disturbi o distorsioni di personalità, deficit motori sensoriali o cognitivi o il fondato rischio di evoluzione di sviluppo patologico, al fine di mettere in campo in tempo utile specifici e adeguati interventi di carattere terapeutico e riabilitativo. Di conseguenza, allo scopo di assicurare la valutazione globale del bambino, i Servizi dovranno attrezzarsi sul piano delle procedure, dotandosi di protocolli diagnostici e terapeutici, nonchè su quello delle competenze, assumendo le opportune iniziative nel campo della formazione-aggiornamento.

Nell'ambito della valutazione diagnostica possono pertanto essere distinte una valutazione neuropsichiatrica iniziale da applicarsi ai bambini con sospetto di disturbo di sviluppo ed una valutazione più approfondita da riservare a bambini ed adolescenti evidenziati come autistici.

Di fronte a bambini con sospetto disturbo di sviluppo o di personalità è necessario eseguire una prima valutazione specialistica, ad ampio raggio, comprensiva di :

- dati anamnestici; - esame neurologico, che, secondo l'esito, può aprire ad ulteriori approfondimenti - come quelli riportati più avanti ; - profilo psicologico, psicomotorio, cognitivo e sociale del bambino; - valutazione dell'interazione del bambino con i genitori e con i fratelli e valutazione degli stili di attaccamento.

Il risultato di questa valutazione iniziale dovrà consentire di avere informazioni riguardanti :

- le difficoltà specifiche del bambino ed i suoi eventuali punti di forza; - il livello delle capacità globali di adattamento; il funzionamento relativo alle aree di sviluppo più importanti quali l'area affettivo-relazionale e della intersoggettività, quella delle abilità cognitive, comunicative, linguistiche, sensoriali e motorie messe a confronto con i livelli di sviluppo attesi sulla base dell'età cronologica; - il contributo specifico delle diverse aree valutate alle competenze del bambino (percorsi di maturazione, pattern di interazione).

Presa in carico e trattamento

a) Aspetti operativi

Attualmente si ritiene che non esista "il trattamento" che risponda alla complessità dei disturbi generalizzati dello sviluppo, ed in particolare dell'autismo. La pervasività del disturbo, la molteplicità dei quadri clinici e la possibile cronicità dei disturbi richiedono l' integrazione dei vari modelli di intervento. La struttura portante al momento più accreditata è individuabile all'interno di un approccio psico-educativo che preveda :

- la diagnosi precoce e comunicazioni chiare alla famiglia sia durante il percorso diagnostico che nella valutazione dell'efficacia del progetto psico-educativo; - la valutazione clinico-biologica con accertamenti laboratoristici e strumentali, con eventuale trattamento farmacologico, in particolare per i soggetti affetti da epilessia; - il percorso di educazione strutturata incentrato sul potenziamento delle risorse del bambino tramite un'azione sui punti "forti" e sull'area di sviluppo "prossimale" insieme alle necessarie modificazioni ambientali; - l'aiuto pratico ed il sostegno psicologico alla famiglia; - la continuità di servizi per l'intero ciclo di vita della persona; - il collegamento e coordinamento degli interventi e dei servizi.

L'intervento deve assicurare la globalità della presa in carico, le modifiche strutturali ambientali, l'individualizzazione del programma educativo e il coinvolgimento dei genitori e degli operatori scolastici e socio-sanitari, con la costante verifica del progetto e l'integrazione con altri interventi di comprovata efficacia.

Va sottolineata l'importanza e la delicatezza del setting di osservazione dove svolgere l'esame neuropsichiatrico del bambino, considerato l'impatto potenzialmente negativo sul comportamento di quest'ultimo di ambienti nuovi o poco strutturati. Sapendo che i fattori ambientali possono influenzare il bambino, il clinico deve essere preparato ad osservarlo sia in setting strutturati che a casa e a scuola. La osservazione dell'interazione del bambino con i componenti della famiglia e la valutazione degli stili di attaccamento, forniscono importanti informazioni anche sui livelli di stress provati dalla famiglia. Certamente la fase di definizione dell'iter diagnostico e del conseguente progetto terapeutico riabilitativo deve poter prevedere l'apporto di contesti di alta e specifica competenza e deve essere la risultante delle attività di approfondimento medico, psicologico e sociale integrato fra i diversi livelli territoriali, ospedalieri ed universitari.

Gli obiettivi possibili, stante la possibile cronicità del disturbo e la sua pervasività, sono rappresentati dal raggiungimento del maggior grado di autonomia e di indipendenza verso l'integrazione sociale.

Per il trattamento dei bambini tra i 0-5 anni è prioritario privilegiare un intervento educativo e terapeutico-riabilitativo volto a costruire le capacità di interazione del bambino, tramite un progetto di lavoro incentrato sull'area dell'intersoggettività e sulle abilità sociali, a migliorare le capacità di comunicazione sia espressiva che ricettiva. Considerate le caratteristiche del disturbo autistico è indicato che gli interventi sopradescritti, svolti nella scuola, in famiglia e in ambulatorio, vengano attuati all'interno di un contesto strutturato e specificatamente organizzato, ovvero anche tramite modificazioni dell'ambiente che rendano il percorso terapeutico costante e leggibile per il bambino. In questa prima fase resta essenziale il coinvolgimento dei genitori, costruendo insieme a loro le priorità del programma e cercando di generalizzare gli insegnamenti ed il "linguaggio" utilizzato anche in ambito domestico. Gli operatori coinvolti devono essere adeguatamente formati su differenti versanti: autismo, tecniche di comunicazione alternativa e di gestione relazionale del rapporto con i bambini più piccoli.

Dopo i 5 anni e per gli adolescenti l'intervento psico-educativo rappresenta, come sopra ricordato, l'aspetto centrale del progetto terapeutico-riabilitativo, focalizzato sull'educazione strutturata, l'implementazione delle abilità presenti ed "emergenti" e basato metodologicamente sulla individualizzazione, flessibilità e massima indipendenza possibile del soggetto. Le verifiche e le programmazioni continue sono indispensabili e può essere necessaria la disponibilità di attività semiresidenziali e programmi estivi, giacchè i soggetti con questo tipo di disturbi spesso regrediscono in assenza di tali servizi.

La possibilità di integrazione con altri interventi fa prevedere l'utilizzo di trattamenti quali : terapie occupazionali e psicomotorie, terapie di linguaggio, tecniche di comunicazione aumentativa, alternativa ed in casi ben verificati di comunicazione facilitata (non ancora scientificamente validata). Nel caso di soggetti adolescenti con buon funzionamento, con capacità di dialogo e di introspezione può essere proposto un intervento sul versante psicodinamico e relazionale.

Gli interventi psico-sociali si rivolgono all'inserimento nel tempo libero, alla formazione professionale e all'inserimento lavorativo sempre nell'ottica dell'approccio psico-educativo che prevede la continuità dei servizi per l'intero ciclo di vita del soggetto.

Il sostegno pratico e psicologico offerto alle famiglie schematicamente va a comprendere :

- gruppi di supporto per genitori e fratelli; - gruppi di insegnamento ai genitori di tecniche specifiche (per es. tecniche di modificazione del comportamento); - counseling ai genitori; - parent training; - personale educativo per assistenza saltuaria di ore o giornate ai soggetti su espressa richiesta dei genitori (modello "respite care").

Si sottolinea che non essendo disponibili farmaci "curativi" per l'autismo, l'approccio psicofarmacologico attualmente ha valenza sintomatica e deve essere utilizzato quando la gravità del sintomo compromette eccessivamente la qualità di vita del bambino ed interferisce pesantemente con il suo programma educativo. L'intervento farmacologico non può pertanto rappresentare il trattamento unico o di elezione, bensì va inserito nell'ambito del progetto definito per quel bambino. I farmaci attualmente più utilizzati sono: i neurolettici, gli SSRI e gli stabilizzatori dell'umore. Per i trattamenti dietetici e per quelli "alternativi" non è stata comprovata una chiara efficacia.

b) Aspetti organizzativi

Va qui richiamata l'importanza già più volte sottolineata, di poter disporre di una ben articolata rete di servizi sanitari, sociali ed educativi per l'infanzia e l'adolescenza nell'ambito della quale collocare anche gli interventi a favore dei soggetti con disturbi pervasivi dello sviluppo. Soltanto a questa condizione diviene concretamente possibile perseguire il dichiarato obiettivo di garantire tempestività di segnalazione per una diagnosi precoce ed uniformità di contenuti sia nell'iter diagnostico, nel progetto terapeutico riabilitativo che nella verifica del follow-up. Questa rete di servizi potrà, quindi, garantire anche continuità di formazione, progetti di sviluppo e programmi di ricerca.

Nell'ambito di questo sistema, il pediatra di base e il medico di medicina generale devono diventare primi attivatori della rete e riferimento obbligato per i servizi di neuropsichiatria e psicologia dell'età evolutiva (NPEE), i quali svolgono le seguenti funzioni:

- il coordinamento della prima valutazione diagnostica. Questa funzione di filtro consentirà alle equipes territoriali la attivazione di quegli approfondimenti diagnostici che per necessità strumentali possono avvenire solo in ambienti ospedalieri od universitari qualificati, - l'attivazione integrata della progettazione educativa-terapeutica, - l'integrazione dei rapporti operativi con i pediatri di base e di comunità, filtro fondamentale nella individuazione dei casi dubbi e riferimento importante per la famiglia nel corso del trattamento. Nell'ottica della diagnosi precoce i pediatri su un versante e gli educatori sull'altro (asilo nido e scuola materna soprattutto), divengono figure essenziali da coinvolgere in maniera programmata sugli aspetti formativi e organizzativi.

Per ogni situazione deve essere individuato un responsabile del percorso integrato e personalizzato con compiti di attivazione e coordinamento fra le varie parti della rete.

Gli obiettivi qualificanti dei Servizi NPEE in riferimento all'autismo sono: - la globalità della presa in carico; - il coinvolgimento ed il sostegno della famiglia; - le modifiche strutturali ambientali; - l'individualizzazione del programma educativo per il raggiungimento della massima autonomia; - la formazione degli operatori coinvolti nel progetto; - l'integrazione di metodi e strumenti scientificamente validati per il trattamento, che deve essere individualizzato e costantemente valutabile nella sua efficacia.

La pianificazione del trattamento deve coinvolgere genitori e membri della famiglia come anche lo staff della scuola ed altri professionisti.

I genitori sono soggetti imprescindibili del processo e devono concorrere attivamente alla definizione del percorso diagnostico e di trattamento sapendo che la rottura o la mancanza di alleanza terapeutica con i genitori, facilmente potrà compromettere un efficace lavoro clinico con i bambini.

Le Unità operative di Neuropsichiatria infantile territoriali, ospedaliere ed universitarie dovranno quindi garantire percorsi facilmente accessibili alle famiglie, per rendere operativa la presa in carico complessiva, la valutazione diagnostica attenta a tutti gli aspetti neurobiologici, neuropsicologici, cognitivi e relazionali, la definizione degli interventi terapeutici e riabilitativi.

I Servizi di NPEE accanto alle funzioni diagnostiche e terapeutiche, dovranno svolgere un ruolo centrale di continuità nei percorsi di presa in carico, di espletamento degli intereventi terapeutici, di attenzione alla qualità della vita dei pazienti e delle loro famiglie, di follow up sulla efficacia complessiva del trattamento. Questi compiti possono essere svolti con la diretta partecipazione delle Unità operative di neuropsichiatria infantile ospedaliere ed universitarie per le funzioni di livello diagnostico, di partecipazione alla definizione del progetto terapeutico, per tutto ciò che riguarda gli esami strumentali e per le terapie necessitanti regime di ricovero.

A tal fine tali Unità operative dovranno attivare protocolli diagnostici e terapeutici sul piano delle procedure, assumendo in maniera coordinata con le Unità operative territoriali, le opportune iniziative nel campo della ricerca, formazione e aggiornamento.

Formazione e Ricerca

L'integrazione delle funzioni assistenziali, di competenza dei Servizi dei dipartimenti sanitari, e di quelle di ricerca e di didattica, proprie dell'Università, deve avvenire nell'ambito della programmazione regionale e aziendale e della convenzione Università - Regione. Nel rispetto dell'autonomia universitaria deve essere riconosciuta ai dirigenti dei servizi dipartimentali la idoneità allo svolgimento delle attività di formazione e ricerca, in modo da facilitare l'integrazione e il coordinamento delle rispettive attività.

a) - Formazione

Scopo delle attività di formazione è quello di consentire : - ai clinici, l'acquisizione delle competenze necessarie per la valutazione diagnostica e la presa in carico secondo le linee più sopra esposte; - ai terapisti della riabilitazione ed agli educatori l'acquisizione di adeguate ed aggiornate informazioni circa i Disturbi di Sviluppo; la formazione dovrà garantire inoltre a questi operatori - o ad un gruppo selezionato di essi - di poter svolgere gli interventi riabilitativi sopradescritti.

Un ulteriore livello di formazione dovrà riguardare i pediatri di base e di comunità, gli insegnanti e i genitori:

- per i pediatri si dovranno programmare interventi formativi mirati ad un affinamento delle competenze cliniche collegate soprattutto alla individuazione precoce dei disturbi di sviluppo e di relazione ma anche al loro trattamento così da facilitare la collaborazione fra pediatri e specialisti; - per gli insegnanti, oltre a fornire nozioni generali che permettano di inquadrare il disturbo autistico, dovranno essere proposte specifiche indicazioni per qualificare i piani di lavoro educativo personalizzati con strategie e contenuti mirati ai bisogni del bambino autistico; - per i genitori si dovranno programmare interventi informativi e formativi secondo i modelli accreditati a livello scientifico internazionale.

b) - Ricerca

Tenendo conto delle esperienze nazionali e internazionali nello studio sull'autismo, alcuni temi prioritari di ricerca possono essere individuati nell'ambito degli studi nosografici, studi epidemiologici e studi eziologici e patogenetici ed in particolare vengono indicati i seguenti temi:

- Nosografia: Preliminare a qualsiasi progetto di ricerca nell'ambito dell'autismo, è la precisa cartatterizzazione diagnostica e l'individuazione di definiti profili clinici. Tale sforzo diagnostico è fondamentale dal momento che molti dati suggestivi su pazienti autistici hanno presentato il limite della non replicabilità tra diversi gruppi di ricerca, in considerazione dell'ampio spettro di variabilità clinica. Ciò vale particolarmente per i bambini molto piccoli (al di sotto dei tre anni).

- Epidemiologia: ricerche sulle variazioni del decorso longitudinale, sui costi ed efficacia dell'appropriato trattamento dell'autismo.

- Eziologia : a tutt'oggi la ricerca neurobiologica sull'autismo deve ancora compiere numerose indagini al fine di comprendere quali siano i meccanismi fisiopatologici, le regioni cerebrali, i sistemi neurotrasmettitoriali, i cromosomi i geni e le modalità di trasmissione genetica, coinvolti nella trasmissione della malattia. Notevoli avanzamenti delle indagini neurobiologiche sembrano potersi intravedere con ricerche nel campo dell'immunologia, delle neuroimmagini,della genetica e della biochimica.

- I meccanismi cerebrali : studio neuropsicologico degli specifici aspetti di funzionamento per chiarire l'ipotesi della relazione fra deficit cognitivo e difficoltà comportamentali.

- Sviluppo comunicativo sociale ed emotivo : studi longitudinali della prima infanzia tesi a dare risposta a quesiti come : Quali sono i mediatori delle variazioni di sviluppo? Possono essere identificati sottogruppi ? Come possono famiglia, scuola ed interventi educativi prevenire la deprivazione che risulta dai deficit sociali e comunicativi del bambino ?

- Intervento ambientale : studi sulla interazione genitori-bambino.

Conclusioni

La difficoltà nella valutazione dei disturbi psicopatologici del bambino piccolo deve spingere ad operare con cautela e a protrarre a lungo una osservazione che deve essere, come detto, il più possibile aperta alle diverse aree dello sviluppo.

Una medesima apertura è richiesta per la scelta degli interventi terapeutici e riabilitativi: debbono essere considerate, in relazione alle ipotesi diagnostiche e all'evoluzione, tutte le possibilità di trattamento per il soggetto autistico.

Questo lavoro richiede approfondite e specifiche competenze in diversi campi da parte delle diverse figure professionali interessate, che dovranno avvalersi di iniziative di formazione mirate.

Per la complessità dei temi, per l'esigenza di favorire uno sviluppo omogeneo delle competenze su tutto il territorio regionale, per garantire una diffusione delle funzioni di maggiore livello specialistico adeguato allo svilupparsi delle conoscenze ma anche ai bisogni del territorio regionale, si ritiene necessario proporre un "Comitato di consulenza scientifica", facente riferimento al "Programma Salute Mentale" dell'Assessorato alla Sanità, con il compito di monitorare le attività dei servizi per l'autismo infantile ed eventualmente di riformulare le presenti linee, a cadenza annuale, sulla base dell'evidenza dei risultati raccolti e delle nuove conoscenze scientifiche nazionali e internazionali.

Impegni della Regione Emilia-Romagna

Viene attivato un gruppo regionale di coordinamento e consulenza scientifica al fine di: * raccogliere le informazioni sul miglioramento di qualità della rete dei servizi che ogni Azienda deve predisporre in attuazione delle presenti linee organizzative; * censire le esperienze attuative delle presenti linee guida in relazione anche alla corretta applicazione di protocolli diagnostici e terapeutici; * verificare il fabbisogno formativo specifico, proponendo gli opportuni programmi formativi rivolti agli operatori impegnati ai diversi livelli ed ambiti, dalla accoglienza medica di base, all'integrazione scolastica e sociale, agli approfondimenti diagnostici specialistici da svolgere in sede ospedaliera; * aggiornare le presenti linee guida sulla base delle indicazione che emergeranno dall'analisi delle esperienze in atto e delle più recenti conoscenze scientifiche.

Per la stesura di queste linee guida sono stati utilizzati contributi tratti da : Handbook of Autism and Pervasive Developmental Disorders, Eds. D.J. Cohen, F.R. Volkmar, Sec. Edition, Jhon Wiley and Sons, INC. New York, 1997. Textbook of Child and Adolescent Psychiatry AACAP '97 Classificazione Diagnostica : 0-3 Masson S.p.A. Milano, 1997 Ed. Orig. 1994 Manuale di salute mentale infantile, Charles H. Zeanah Jr., Masson, Milano, 1996, Ed. Orig. 1993. Lineamenti di Neuropsichiatria Infantile - A. Condini e P.A. Battistella. Idelson, Napoli, 1995. Gli psicofarmaci in età evolutiva - linee guida per la loro utilizzazione - Gabriele Masi - Edizioni del Cerro, Pisa, 1996. State of the science in autism : report to the National Institutes of Health - M.M. Bristol. D.J. Cohen, E.J. Costello et al. - Journal of Autism and Developmental Disorders, Vol. 26, NO.2, 1996. Bailey A., Phillips W. Rutter M. "Autism: toward un integration of clinical, genetic, neuropsycholigical and neurobiological perspectives. "J. Child Psychol. Psychiat. 37, 89-126 (1996). Bristol M.M. Cohen D.J. Costello E. J. et al.: "State of the science in autism: report to the National Institutes of Health " Journal of Autism and Developmental Disorders, Vol. 26, No. 2. 1996 Courchesne E., Towsend J., Saitoh O. : "The brain in infantile autism posterior fossa structures are abnormal" Neurology, 44, 214-223, 1994. Giilberg C., Bjiure J. Uverhaut P., Vestargren E., Gilberg C. "SPECT (Single Photon Emission Computed Tomography) in 31 Children and Adolescent with Autism and Autistic-like conditions" European Child Adolescent Psychiatry, 12, 50-59, 1993.